O que é a solicitação de autorização prévia?

A solicitação de autorização prévia é uma etapa essencial na gestão dos planos de saúde, prevista nas normas da ANS e aplicada com responsabilidade pela Cabergs. Ela é necessária para garantir que alguns procedimentos, exames e internações sejam realizados com segurança, qualidade e dentro das diretrizes do seu plano.

Pense nisso como um alinhamento entre você, a operadora e o prestador de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios), sendo necessária sempre que houver necessidade de aprovação antecipada para realização de:

• Exames de maior complexidade;
• Internações hospitalares (eletivas, cirúrgicas ou de urgência);
• Cirurgias;
• Tratamentos continuados (fisioterapia, hemodiálise, oncologia, etc.);
• Procedimentos odontológicos de alto custo.

A Cabergs faz o acompanhamento completo de cada solicitação analisando-a sob dois pilares essenciais:

• Conformidade com protocolos clínicos e exigências da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, quanto a critérios de análise e prazos.
• Cobertura de acordo com o seu plano contratado

Como funciona na prática? 

Para que você entenda o processo de ponta a ponta, detalhamos as etapas da sua solicitação de autorização:

Solicitação: seu médico, dentista ou outro profissional credenciado envia a guia de solicitação via Portal Autorizador Cabergs. Essa guia deve conter:

• A justificativa clínica detalhada para o procedimento;
• Informações complementares  do paciente e diagnóstico;
• O procedimento/exame solicitado e seus códigos.

Análise da Cabergs: Nosso cuidado com a sua saúde

Após o envio, sua solicitação passa por uma análise criteriosa na Cabergs,  que pode envolver diferentes etapas para garantir a segurança e a adequação do seu atendimento.

Regulação Administrativa: Esta é a primeira checagem de sua solicitação. Nossa equipe verifica se toda a documentação está completa e correta, considerando dados do beneficiários, dados do prestador, informações da guia e conformidade contratual.

Auditoria Médica: A equipe de profissionais de saúde da Cabergs (médicos, enfermeiros, dentistas) avaliam a pertinência e a necessidade clínica do procedimento, baseados em protocolos clínicos, justificativa clínica, exames e laudos.

Em alguns casos específicos, para uma análise ainda mais pormenorizada, podemos contar com:

• Consultoria Externa: buscamos avaliação de um especialista terceirizado;
• Perícia Médica: uma avaliação presencial do tratamento proposto.

Gestão de OPME - Órteses, Próteses e Materiais Especiais: quando está previsto o uso de materiais especiais há uma análise adicional, visando garantir que você receba os materiais necessários para o procedimento, em que avaliamos: especificação técnica, fornecedores, eficácia e custo.

Retorno com a Decisão: Após as análises terá o parecer final

• Autorizado: O procedimento está aprovado;
• Negado: O procedimento está reprovado, com a devida justificativa, com base em critérios técnicos e/ou contratuais.

Caso ocorra a necessidade de informações adicionais a guia de solicitação será devolvida ao prestador para complemento.

Como acompanhar o andamento?

Você pode acompanhar o status das autorizações de forma fácil e rápida através do nosso site ou app. Basta fazer seu login com CPF e senha.

Precisa de ajuda? Fale conosco!

Estamos aqui para te auxiliar em todas as etapas!

Ligue para 0800 051 2142 ou envie um e-mail para beneficiario@cabergs.org.br.

Se desejar, também atendemos presencialmente na Rua Siqueira Campos, 736, no Centro Histórico de Porto Alegre/RS.